Kdy začnou léčbu DM1 řídit počítačové programy?

Tradičně zmiňovanou výhodou monitorace HbA_1c je vysoká vypovídající hodnota o dlouhodobé kontrole diabetu. S novějšími daty se ale ukazuje, že jedna cut off koncentrace (≤ 58 mmol/mol) pro všechny diabetiky není v praxi příliš výhodná. Uvedených cílových hodnot dosahuje v praxi cca 60 % dětských pacientů s DM1, celá řada z nich je ale schopná dosáhnout i výrazně lepších hodnot. K plné prevenci dlouhodobých mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací diabetu přitom vede jenom maximální přiblížení se fyziologickým koncentracím.

Novější přístup k edukaci pacientů a nastavení individualizovaného cíle léčby počítá s jakousi graficky vyjádřenou škálou, kdy jsou koncentrace pod 58 mmol/mol hodnoceny jako uspokojivé, pod 53 mmol/mol jako velmi dobré a jako vynikající potom koncentrace pod 48 mmol/mol. Dlouhodobá dynamika změn koncentrace HbA_1c ovšem také omezuje – parametr nelze použít k flexibilní úpravě terapeutického režimu v reálném čase. Hodnoty glykovaného hemoglobinu navíc odrážejí pouze průměrnou glykemii a nezohledňují její kolísání, koncentrace HbA_1c není validní také při některých komorbiditách, jako jsou anemie nebo různé hemoglobinopatie.

CGM umožňuje sledování času v cílovém gykemickém rozmezí

Kromě HbA_1c se používají také alternativní monitorovací parametry. Kolísání glykemie zohledňuje například variační koeficient (CV), který lze jednoduše vypočítat vydělením průměrné glykemie směrodatnou odchylkou. Arbitrární cílová hodnota je pod 36 %.

Ukazatelem pro hodnocení kompenzace DM1, který kombinuje průměrnou glykemii i její variabilitu, je čas v cílovém glykemickém pásmu (TIR – time in range). Ačkoliv může být nastaven na míru konkrétnímu pacientovi, většině vyhovují hraniční koncentrace 3,9–10,0 mmol/l. Vzhledem k tomu, že většina glukometrů podměřuje, mohou být tolerovány i nižší asymptomatické hodnoty a naopak pro kvalitní edukaci i léčbu může být hranice 10,0 mmol/l příliš liberální. Někteří odborníci tak preferují pásmo posazené níže, například 3,3–7,8 mmol/l. Pacient by měl být v cílovém pásmu co nejdéle, existují však pouze limitovaná konkrétní kvantitativní data. Podle klinických dat odpovídá 50 % TIR přibližně HbA_1c 48 mmol/l, v úvahu je však třeba brát významnou interindividuální variabilitu. Nevýhodou TIR je také velký fenotypický rozptyl – hypotetický pacient, který by měl po celou dobu glykemii 9,9 mmol/l, by dosáhl 100 % TIR, jeho kompenzaci však nelze označit za dobrou.

Aplikace, která navrhuje možnou úpravu léčby, je již dostupná

Moderním trendem současnosti jsou senzory pro kontinuální monitoring glukózy a analýza jejich dat ve speciálních aplikacích. Diabetologovi i nemocnému je k dispozici přehledné rozhraní, které zpravidla obsahuje grafické znázornění TIR, průměrnou glykemii za časové období, její minimum a maximum a směrodatnou odchylku. Kromě toho lze snadno porovnávat jednotlivá různě dlouhá časová období. Na základě těchto informací je možné šít léčbu na míru každému pacientovi, zevrubná analýza je ale zdlouhavá a náročná.

Nově se však na trh dostává software (například DreaMed Advisor), který je schopný tato data rychle konsolidovat a v současné době diabetologovi, později možná i samotnému pacientovi, navrhovat doporučený další postup. Tato aplikace byla sledována v klinických studiích oproti postupům renomovaných odborníků z řady center v několika zemích a ukázalo se, že se od jejich návrhů na změnu managementu onemocnění v zásadě neliší, mezi experty ale existoval značný nesoulad.

Aplikace byla oproti lékařům spíše konzervativnější a měla tendenci nastavení měnit pomaleji. Novější inzulinové pumpy jsou potom schopné provést základní nastavení autonomně, manuálně je třeba zadat pouze inzulino-sacharidový poměr. Pacient následně může na displeji zobrazit simplifikovanou informaci, která obsahuje aktuální koncentraci glykemie a sledování aktivního inzulinu, parametry týkající se například bazálního inzulinu nemocný vůbec nemusí řešit.

Regulátory schválené technologie se tak dále přibližují „zlatému grálu“ v managementu DM1 – uzavřenému okruhu – a optimální kontrola onemocnění je díky nim stále častěji možná i pro méně motivované nemocné.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 55. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl: 
prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha