Inzulin Toujeo u DM1 – co přinesl rok 2020 a co přinese ten letošní?

Podle americké studie Nicole C. Foster et al., zveřejněné v časopisu Diabetes Technology & Therapeutics roku 2019, se ukazuje, že cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) dosahuje jen menšina pacientů s diabetem 1. typu – hodnoty pod 53 mmol/mol má 21 % dospělých a pod 58 mmol/mol 17 % dětí či dospívajících. Jak ovšem vyplývá z tuzemského registru ČENDA, u dětských diabetiků dochází v posledních letech k výraznému poklesu průměrných hodnot HbA_1c na 59 mmol/mol, a to díky využití nových technologií a také nových typů inzulinových analog.

Pro použití inzulinu Gla-300 u DM1 je dostatek evidence

Expertní guidelines pro inzulinovou terapii DM1, na jejichž tvorbě se podíleli i čeští diabetologové, uvádějí, že většině nemocných je doporučena cílová koncentrace HbA_1c 7 % (Janež A et al., Diabetes Ther 2020). K jejímu dosažení je z bazálních inzulinových analog možné využít mimo jiné inzulin glargin s obsahem 300 jednotek/ml (Gla-300; Toujeo) podávaný jednou denně, jehož indikace u diabetiků 1. typu je podpořena rozsáhlou evidencí a který vede k nižší frekvenci hypoglykemických příhod, včetně těch závažných.

To potvrdila i metaanalýza Danneho T et al., publikovaná v Pediatric Diabetes 2019, do které byly zařazeny tři šestiměsíční randomizované studie fáze III s diabetiky 1. typu léčenými Gla-300, nebo inzulinem glarginem s obsahem 100 jednotek/ml (Gla-100; Lantus). Šlo o klinická hodnocení EDITION 4 (zařazeno 549 dospělých pacientů z celého světa), EDITION JP1 (243 dospělých pacientů z Japonska) a EDITION JUNIOR (463 dětí a dospívajících ve věku 6–17 let z celého světa), přičemž všechna tři měla podobný design a dosáhla primárního endpointu – to znamená, že byla prokázána non-inferiorita Gla-300 vůči Gla-100 z hlediska kompenzace diabetu hodnocené podle poklesu HbA_1c ve 26. týdnu.

Cílem metaanalýzy bylo prozkoumat riziko vzniku závažných hypoglykemií. Z výsledků vyplynulo, že průměrný počet těžkých hypoglykemických příhod na jednoho nemocného byl numericky nižší při podávání Gla-300 oproti Gla-100. Dále se ukázalo, že v rameni s přípravkem Toujeo byla incidence závažných hypoglykemií o 35 % nižší v porovnání s přípravkem Lantus (HR 0,65; p = 0,038), v titrační fázi (tedy v prvních 8 týdnech) dokonce o polovinu nižší. Nutno podotknout, že právě studie EDITION JUNIOR vedla k registraci Gla-300 pro léčbu DM1 u dětí ve věku od 6 let, přičemž tato terapie je dostupná od roku 2020 také pro pediatrické pacienty v ČR.

Porovnání Gla-300 vs. degludek u DM1 v observační studii OneCARE

Další recentní data přinesla španělská multicentrická observační studie OneCARE (Conget I et al., EASD 2020), která sledovala účinnost a bezpečnost Gla-300 oproti inzulinu degludeku s obsahem 100 jednotek/ml (IDeg-100) u 199 dospělých pacientů s DM1, jejichž onemocnění trvalo minimálně tři roky a kteří nebyli v běžné klinické praxi dostatečně kompenzováni bazálním inzulinem první generace (HbA_1c ≥ 7,5 %).

Primárním cílem bylo procento času stráveného v cílovém rozmezí glykemie – „time in range“ (TIR; 3,9–10 mmol/l) –, a to v průběhu 14 po sobě následujících dní s využitím kontinuální monitorace glukózy. Mezi hlavní sekundární endpointy patřily procento času stráveného pod (TBR; < 3,9 mmol/l) a nad (TAR; > 10 mmol/l) cílovým glykemickým rozmezím, hodnocení parametrů glykemické variability, exkurze glykemií, bezpečnost nebo spokojenost pacienta s terapií.

Bylo zjištěno, že v obou sledovaných skupinách byla odhadovaná hodnota HbA_1c obdobná, konkrétně 7,6 % pro Gla-300 a 7,9 % pro IDeg-100, stejně tak i celková dávka inzulinu v době studijní návštěvy (0,7 vs. 0,6 jednotek/kg/den), bazální inzulin byl přitom u většiny jedinců podáván večer. Co se týká primárního cíle, průměrný TIR byl při hodnocení za 24 hodin srovnatelný v obou kohortách (stejně tak tomu bylo i v případě TAR a TBR), nicméně v průběhu nočního intervalu (00:00–6:00) byl patrný významný rozdíl ve prospěch přípravku Toujeo – 52,4 vs. 46,2 % pro TIR, pro TAR to pak bylo 40,1 vs. 47,2 %.

Pokud jde o další výsledky, ukázalo se například, že ve skupině s Gla-300 byl během noci pozorován hladší průběh glykemické křivky. V hodnocení spokojenosti s léčbou pomocí dotazníku DTSQs (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) nebyl mezi oběma rameny rozdíl, průměrné skóre 27,8 bodu dokumentuje vysokou spokojenost s druhou generací bazálních inzulinů.

InRange poskytne výsledek randomizovaného srovnání u DM1

Aktuálně probíhá podobně navržená, ovšem prospektivní multicentrická, randomizovaná, otevřená, kontrolovaná studie InRange (Battelino T et al., Diabetes Ther 2020), jejímž hlavním cílem je prokázat non-inferioritu Gla-300 oproti IDeg-100 z pohledu dosažení cílových hodnot TIR a glykemické variability ve 12. týdnu, sledovaných v běžné klinické praxi u 338 dospělých diabetiků 1. typu pomocí kontinuální monitorace glukózy. Záměrem je taktéž vyhodnotit úroveň kompenzace diabetu a glykemický variační koeficient ve 12. týdnu a bezpečnost terapie, tedy incidenci nežádoucích účinků a hypoglykemií. Zařazeni přitom mohli být pacienti ve věku 18–70 let s hodnotou HbA_1c ≥ 48 a < 86 mmol/l, léčení minimálně rok režimem MDI s použitím bazálního inzulinu a rychle působícího inzulinového analoga, a neléčení Gla-300 nebo IDeg během posledních 30 dnů před vstupem. Výsledky studie InRange by měly být k dispozici přibližně koncem roku 2021.

Přestože nelze předjímat, jaké závěry nakonec budou publikovány, jistým příslibem jsou již publikovaná data u diabetiků 2. typu s kontinuální monitorací glukózy (Kawaguchi Y et al., J Diabetes Investig 2019). Ta prokázala, že Gla-300 a IDeg-100 mají srovnatelnou účinnost z hlediska kompenzace diabetu, přičemž průměrný TIR činil 77,8 vs. 76,9 % (p = 0,848). Při léčbě přípravkem Toujeo bylo ovšem evidováno statisticky signifikantně nižší procento času stráveného v hypoglykemii (1,3 vs. 5,5 %; p = 0,002) včetně těžkých (< 3 mmol/l) nebo nočních hypoglykemických příhod.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři Novinky v diabetologii 2021 přednesla:
MUDr. Radomíra Kožnarová, CSc.
Centrum diabetologie, IKEM, Praha