Jak správně léčit diabetes u starších polymorbidních pacientů?

Co nového přinášejí aktualizovaná doporučení Americké diabetologické asociace ADA 2021 v péči o diabetiky v pokročilém věku? Předně je třeba říci, že podle guidelines ADA by se v léčbě diabetiků 2. typu obecně měly preferovat léky s prokázanou kardiovaskulární protektivitou, zejména inhibitory SGLT2 nebo GLP-1 analoga, jejichž přidání k metforminu se bez ohledu na výši glykovaného hemoglobinu doporučuje velmi časně u všech pacientů ve vysokém riziku kardiovaskulárních komplikací nebo u těch, kteří již trpí ischemickou chorobou srdeční, renální insuficiencí či chronickým srdečním selháním. U méně rizikových diabetiků by se měla léčba intenzifikovat, až pokud pacient nedosahuje individuálně stanovených glykemických cílů.

V péči o seniory, u nichž je zvýšené riziko hypoglykemie, ADA guidelines doporučují zjišťovat výskyt hypoglykemických příhod při každé návštěvě diabetologa. Léčebné cíle pacientů ve vyšším věku by také měly být přizpůsobeny právě tomu, aby se minimalizovalo riziko hypoglykemií. K tomu také přispívá doporučení využívat selfmonitoring pomocí CGM, pokud stav pacienta vyžaduje inzulinoterapii.

Správné glykemické cíle u seniorů

Je třeba připomenout, že péči o diabetiky v pokročilém věku může komplikovat zvýšený výskyt kognitivních poruch a demence, což ztěžuje dodržování komplexních léčebných režimů a schopnost o sebe pečovat. Pokud je senior v dobrém fyzickém stavu bez kognitivní dysfunkce, pak ADA doporučuje cílit na hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) 53–58 mmol/mol (což ve věku nad 65 let ovšem nedosahuje více než polovina seniorů), při kognitivním postižení nebo chronických komorbiditách u křehkých pacientů je vhodné naopak volit méně přísné léčebné cíle (64–69 mmol/mol). K tomu je třeba dodat, že očekávaná délka dožití těchto nemocných se velmi různí a často bývá delší, než lékaři předpokládají.

Začarovaný kruh špatné kompenzace, kognitivní poruchy a hypoglykemie

Jak již bylo zmíněno, diabetes ve vyšším věku i jeho léčbu komplikují nejen rostoucí inzulinorezistence, pokles funkce beta-buněk a defektní kontraregulační mechanismy, ale i častější kognitivní dysfunkce a hromadící se chronické komorbidity. Senior se tak snadno může dostat do začarovaného kruhu, kdy nedostatečná kompenzace glykemie prohlubuje kognitivní dysfunkci, ta pak zvyšuje riziko hypoglykemií, které jsou často asymptomatické, a to vede k dalšímu zhoršování kompenzace, závislosti na péči dalších osob, nárůstu počtu hospitalizací a v konečném důsledku vzrůstu mortality.

U starších osob se také mohou častěji vyskytnout potíže s rozeznáváním hypoglykemií. Pacienti nemusejí zažívat žádné varovné symptomy, popřípadě hypoglykemie mohou mít atypické projevy, či je okolí mylně považuje za tranzitorní ischemickou ataku, respektive cévní mozkovou příhodu, závratě anebo poruchy zraku. Proto je při volbě léčby třeba vyvažovat jak potřebu dobré kompenzace, tak snahu vyhnout se hypoglykemiím. Zapomínat by se také nemělo na screening komplikací souvisejících s věkem, včetně kognitivních poruch.

Vhodná inzulinoterapie pro starší generaci

Při potřebě inzulinoterapie se doporučují jednoduché inzulinové režimy minimalizující riziko hypoglykemií. ADA zdůrazňuje benefity bazálních analog 2. generace, která mají snížené riziko hypoglykemie, menší variabilitu účinku a větší flexibilitu doby aplikace.

Není bez zajímavosti, že v metaanalýze ze studií EDITION 1, 2 a 3, zahrnující pacienty starší 65 let s diabetem 2. typu, byl prokázán nižší výskyt nočních hypoglykemií a větší procento pacientů, kteří dosáhli glykemických cílů bez výskytu potvrzené nebo závažné noční hypoglykemie při léčbě bazálním inzulinem glarginem 300 U/ml (Gla-300, Toujeo) v porovnání s inzulinem glarginem 100 U/ml (Gla-100). Dodejme, že glykemická kontrola byla v obou skupinách srovnatelná.

Studie DELIVER 3 přinesla také důkaz z reálné klinické praxe, že u seniorů starších 65 let s diabetem 2. typu, kteří byli převedeni na Gla-300, došlo k nižšímu výskytu hypoglykemií v porovnání s ostatními bazálními inzuliny při srovnatelné úrovni glykemické kontroly. Ve skupině s Gla-300 byla také zaznamenána větší spokojenost pacientů s léčbou a lepší perzistence k léčbě.

Subanalýza studie BRIGHT hodnotila data u pacientů starších 65 let, respektive 70 let, léčených Gla-300 a inzulinem degludekem (iDeg). Oba inzuliny u starších diabetiků snížily HbA_1c srovnatelně podobně jako v celé sledované populaci studie BRIGHT. U pacientů starších 70 let však byla pozorována větší redukce HbA_1c při léčbě Gla-300 vs. iDeg. Změny v kompenzaci nebyly spojeny s nárůstem rizika hypoglykemie.

Jednodušší cesta k lepší kompenzaci – výhoda i pro starší populaci

Navzdory významným pokrokům v léčbě DM2 mnoho diabetiků není dostatečně kompenzováno a vystavuje se riziku následných komplikací. Špatná úroveň glykemické kontroly naznačuje, že intenzifikace léčby DM2 je výrazně zpožděna. Otázkou je, jak dobré kompenzace časně a efektivně dosáhnout, zejména u starších pacientů, kteří nedosahují glykemických cílů.

Jak bylo uvedeno, ADA obecně u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem doporučuje preferovat časné použití kardioprotektivních antidiabetik. Včasné podání inzulinu by pak mělo být zváženo, pokud je evidence katabolismu, jsou přítomny známky hyperglykemie nebo HbA_1c > 86 mmol/mol či glykemie > 16,7 mmol/l. Jestliže pacient nedosahuje uspokojivé kompenzace monoterapií GLP-1 analogem nebo při léčbě bazálním inzulinem, doporučuje se fixní kombinace obou těchto antidiabetik.

V porovnání s intenzifikovaným inzulinovým režimem či premixovanými inzuliny pak představuje fixní kombinace iGlarLixi (s firemním názvem Suliqua), tedy přípravek s fixním poměrem bazálního inzulinu glarginu 100 U/ml a GLP-1 analoga lixisenatidu, klinicky významnou a jednoduchou možnost včasné intenzifikace léčby u pacientů s diabetem 2. typu nedostatečně kompenzovaných pomocí bazálního inzulinu ± PAD.

Podávání iGlarLixi vedlo nejen k většímu snížení HbA_1c ve srovnání s premixovanými inzuliny, ale bylo také spojeno s významně lepší účinností oproti režimu bazál–bolus. Rozdíl v účinnosti v porovnání s intenzifikovaným inzulinovým režimem ve složení 3× denně prandiální a 1× denně bazální inzulin nebyl statisticky významný, naproti tomu léčba iGlarLixi byla spojena se snížením hmotnosti/menším váhovým přírůstkem, nižším výskytem hypoglykemií a nižší dávkou inzulinu. IGlarLixi tak může nabídnout jednodušší léčebný režim s aplikací jednou denně, bez nutnosti selfmonitoringu, s lepší kvalitou života a adherencí k léčbě.

(red)