Méně může být více i v léčbě diabetu

Klinické studie i praxe ukazují, že fixní kombinace bazálního inzulinu + GLP-1 receptorového agonisty (GLP-1 RA) je v řadě aspektů výhodnější než aplikace jednotlivých komponent samostatně. Vede například k poklesu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), glykemie nalačno i postprandiální glykemie, snížení výskytu hypoglykemií, redukci tělesné hmotnosti i celkové denní dávky bazálního inzulinu.

Jednoduchá intenzifikace léčby

U diabetiků 2. typu, kteří jsou neuspokojivě kompenzováni bazálním inzulinem, často v kombinaci s perorálními antidiabetiky, lze tuto fixní kombinaci díky jednoduchému dávkovacímu schématu s výhodou využít při intenzifikaci léčby. Pokud je to možné, měla by být preferována před „klasickými“ cestami intenzifikace premixovanou směsí inzulinů aplikovanou 2–3krát denně či intenzifikovanými inzulinovými režimy, jejichž potenciálu pacienti mnohdy nejsou schopni plně využít.

Jak dokládá metaanalýza autorů Castellana M et al., publikovaná v roce 2019 v Diabetes/Metabolism Research and Reviews, kombinace bazálního inzulinu + GLP1-RA poskytuje účinnost (redukci HbA_1c) srovnatelnou s intenzifikovanými inzulinovými režimy a nižší potřebu celkové denní dávky inzulinu. Co se týká bezpečnosti, ze studie VARIATION zase vyplývá, že pacienti, léčení bazálním inzulinem spolu s GLP-1 RA, strávili statisticky významně kratší dobu v hypoglykemickém rozmezí, měli menší variabilitu glykemie a také nejnižší podíl glukometrem verifikovaných hypoglykemií v porovnání s ostatními inzulinovými režimy.

Je tedy zřejmé, že jednoduché dávkovací schéma dané fixní kombinace, které se de facto řídí „jen podle inzulinu“, nahrává lepší adherenci, přičemž intenzifikace léčby není doprovázena narůstající složitostí. Postupné zvyšování dávky GLP-1 RA pak významně snižuje výskyt nejčastějších nežádoucích účinků terapie.

Jen dvě pera pro široké spektrum pacientů

V praxi velmi dobré výsledky přináší přípravek Suliqua, titrovatelná kombinace s fixním poměrem bazálního inzulinu glarginu 100 U/ml a lixisenatidu (iGlarLixi), která existuje ve formě dvou předplněných per umožňujících pokrýt různou potřebu inzulinu u širokého spektra pacientů.

Žluté pero s rozsahem dávek 10–40 j. denně (poměr 2 j. Gla-100 na 1 µg Lixi), přičemž zahajovací dávka činí 20 j., a zelené pero s rozsahem 30–60 j. denně (poměr 3 j. Gla-100 na 1 µg Lixi), kdy zahajovací dávka činí 30 j. Recentní post hoc analýza randomizovaných studií s přípravkem Suliqua ukázala, že cílové hodnoty HbA_1c pod 53 mmol/mol bez současného výskytu dokumentované hypoglykemie a bez vzestupu hmotnosti dosáhlo dvojnásobně více diabetiků léčených iGlarLixi oproti intenzifikovanému inzulinovému režimu (Tabák ÁG et al., Diabetes Ther 2020).

Snadná a bezpečná deintenzifikace inzulinoterapie

Druhá situace, kdy mohou pacienti s diabetem 2. typu profitovat z podávání fixní kombinace bazálního inzulinu s GLP-1 RA, je naopak deintenzifikace léčby spojená s vyšším komfortem pro nemocného. To znamená, že dochází ke zjednodušení terapie u jedinců léčených intenzifikovaným inzulinovým režimem, ovšem při zachování účinnosti a bezpečnosti, tudíž i kompenzace onemocnění.

Pro deintenzifikaci prozatím neexistují žádné guidelines, k dispozici je i méně dat z velkých klinických studií, spíše jde o soubory s menším počtem pacientů, které však naznačují příznivé výsledky. Například již v roce 2018 prezentovali Taybani Z et al. na kongresu EASD práci, která sledovala 62 diabetiků převedených z intenzivních inzulinových režimů na fixní kombinaci bazálního inzulinu s GLP-1 RA. Prokázán byl statisticky signifikantní a klinicky významný pokles HbA_1c a především došlo k výrazné redukci celkové denní dávky inzulinu.

Není nad zkušenosti z praxe

O tom, že (de)intenzifikace terapie pomocí fixní kombinace iGlarLixi je efektivní i v běžné klinické praxi, svědčí například zkušenosti z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

V prvním souboru bylo sledováno 19 diabetiků 2. typu (58 % mužů) léčených bazálním inzulinem a perorálními antidiabetiky, kteří vyžadovali intenzifikaci léčby. Průměrný věk byl 64 let, doba trvání diabetu 11 let a dávka bazálního inzulinu 32 j. Ukázalo se, že podání iGlarLixi mělo jednoznačně příznivý vliv na glykemickou kontrolu, tudíž i zlepšení kompenzace diabetu, bez rizika vzniku hypoglykemií a nespolupráce pacienta. Konkrétně po 6 měsících došlo k poklesu průměrné hodnoty HbA_1c z 62 na 51 mmol/mol, glykemie nalačno z 8,1 na 7,2 mmol/l a postprandiální glykemie (měřené z glukometru) z 10,3 na 9,3 mmol/l. Úvodní dávka iGlarLixi činila 30 j. jednou denně, průměrná konečná dávka pak 48 j. Úprava dávkování probíhala jednou týdně o cca 2–4 j., často po konzultaci telefonicky nebo e-mailem.

Z deintenzifikace profitovali téměř všichni

Druhý soubor se týkal 30 diabetiků 2. typu (60 % žen) léčených intenzifikovaným inzulinovým režimem (čtvrtina byla léčena premixovanou směsí inzulinů), kteří byli převedeni na iGlarLixi. Průměrný věk byl 68,5 roku a doba trvání diabetu 10,6 roku. Ve všech případech probíhala deintenzifikace terapie ambulantní cestou, v den převodu byl vysazen krátkodobý inzulin před jídly a podle předchozí celkové dávky bazálního inzulinu byla zahájena léčba iniciální dávkou 20, resp. 30 j. iGlarLixi jednou denně. Titrační schéma bylo upravováno individuálně, o 2–6 j. jednou týdně. Důležité bylo poučit pacienty o možnosti dekompenzace s tím, že mají kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, stejně jako v případě vysoké glykemie při selfmonitoringu (o 5 mmol/l vyšší než předchozí měření).

Po 3 měsících od zahájení léčby iGlarLixi bylo zaznamenáno snížení průměrné hodnoty HbA_1c z 62,4 na 60,3 mmol/mol, hmotnosti z 90,1 na 88,9 kg a významné snížení potřeby inzulinu z 0,47 na 0,39 j./kg a celkové dávky inzulinu z 42,2 na 34,3 j. Z deintenzifikace pomocí iGlarLixi profitovalo 93 % nemocných, přičemž byla zachována bezpečnost léčby a došlo ke snížení výskytu hypoglykemií (evidována nebyla žádná těžká hypoglykemie), zlepšení kvality života diabetiků (snížení počtu podkožních aplikací inzulinu) a k zachování či dokonce mírnému zlepšení kontroly diabetu (podle HbA_1c).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Zimním webináři Sanofi 2020 přednesl:
MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze