Nebojte se technologií ani v menší diabetologické ambulanci

Obecně je pro pacienty s diabetem 1. typu k dispozici kromě intenzifikovaného inzulinového režimu také léčba inzulinovou pumpou, dále mohou využívat kalkulátory bolusů, glukometry (až 1 500 proužků ročně bez schválení revizním lékařem) nebo technologie pro okamžité monitorování glukózy (isCGM, FGM), například systém FreeStyle Libre, jenž je plně hrazen v rozsahu 26 senzorů za rok, či technologie pro „real-time“ kontinuální monitoraci glukózy (rtCGM), které jsou hrazeny do výše 60 000 Kč s DPH ročně.

Diabetologové v první linii, tedy ti, kdo nemají statut diabetologického centra, mohou předepisovat de facto cokoli, o co mají jejich pacienti zájem. V této souvislosti je zajímavé připomenout, že studie COMISAIR (Šoupal J et al., Diabetes Care 2019) poukázala na fakt, že na zlepšení kompenzace má větší vliv monitorace glykemie pomocí senzoru než převod inzulinoterapie pery na inzulinovou pumpu. Takže pokud se diabetolog rozhoduje o tom, kterou technologii ve své ambulanci začne nabízet ve větším měřítku, má patrně větší smysl zaměřit se na glukózové senzory. Schválení revizního lékaře je nutné jen v případě pumpy (žádanka + poukaz) a při zahájení CGM (obecný kód 0142942 + do žádanky vypsat konkrétní systém), preskripce tedy navýší cenu léčby. Na druhé straně je ovšem potřeba si uvědomit, že více pacientů s jednou technologií sice znamená více nákladů a času, ale také větší rutinu při zpracování dat a předepisování.

Zkušenosti se senzory z menší diabetologické ambulance

Klíčovou otázkou je, zda také v „regionální ambulanci“ dojde díky zavedení moderních technologií ke zlepšení kompenzace diabetiků 1. typu podobně jako ve studiích prováděných ve velkých centrech. Zkušenosti z chrudimské INTENDIA kliniky dokládají, že tomu tak být může. Z 67 pacientů s diabetem 1. typu, kteří se zde léčí, používají kontinuální monitoraci glykemie tři čtvrtiny – 47 má systém FreeStyle Libre (z toho 8 má pumpu) a 3 používají rtCGM (z toho 2 mají pumpu). Dále má 6 pacientů čtečku FreeStyle Libre, ale monitoraci trvale nevyužívají a nejsou schopni se přizpůsobit ani nejzákladnějším pravidlům preskripce, a 11 nemocných senzor nechce vůbec. Důvodem je většinou neochota nechat se omezovat diabetem nebo nepřítomnost komplikací i přes dlouhé trvání nemoci, takže jim chybí primární motivace k sofistikovanější monitoraci. Podobná situace je také u diabetiků, kteří mají dobrou kompenzaci i bez používání senzoru, takových je však jen minimum. Pouze menší část diabetiků je pak zcela technicky nezpůsobilá a část absolutně ignoruje pravidla spolupráce s lékařem (komunikace, posílání reportů atp.). Do budoucna mají v INTENDIA klinice v plánu více nabízet i technologie rtCGM, ačkoli nejsou stoprocentně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, nicméně někteří diabetici by právě z jejich používání velmi profitovali.

Jak technologie v praxi ovlivnily kompenzaci?

Pokud jde o konkrétní zlepšení kompenzace diabetu ve sledovaném souboru, ukázalo se, že mezi lety 2018 až 2020 došlo u těch, kteří mají systém FreeStyle Libre, k poklesu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) průměrně ze 72 na 63 mmol/mol, a u těch, kteří využívají rtCGM, dokonce ze 73 na 58 mmol/mol. To jsou výsledky odpovídající údajům z registru ČENDA u dětských diabetiků. Naopak u jedinců, kteří glukózové senzory nepoužívají, se hodnota HbA_1c stabilně pohybuje okolo 77 mmol/mol.

Co se týká systému FreeStyle Libre, průměrná laboratorní hodnota HbA_1c tedy činila 63 mmol/mol, přičemž průměrná hodnota v reportech byla 60 mmol/mol. Pacienti strávili v průměru zhruba 54 % času v cílovém rozmezí (TIR – time in range; 3,9–10 mmol/l) a 5 % času v hypoglykemii, dlouhodobě mělo TIR nad 70 % pouze 9 diabetiků, na druhé straně pod 30 % pouze 5 nemocných. Průměrný počet skenů za den byl 14,1, což odpovídá celosvětovým statistikám. Jednou z podmínek užívání FreeStyle Libre je právě minimální počet 10 skenů denně. To splnilo 30 ze 47 diabetiků, kteří měli průměrnou hodnotu HbA_1c 61 mmol/mol; u ostatních, kteří měli skenů méně, to bylo 66 mmol/mol. Otázkou je, jak s těmito diabetiky, kteří by správně FreeStyle Libre dále používat neměli, naložit. Je třeba zvážit, že i přesto systém poskytuje mnohem více informací než selfmonitoring pomocí glukometru, takže i rozhodování lékaře o dalším postupu terapie je pro pacienta bezpečnější.

Několik praktických rad

Při vypisování nových poukazů na senzory se ukazuje jako velmi užitečné vyžadovat předtím od pacientů zaslání či předložení stažených dat ze senzoru, přičemž k tomu mohou využívat programy na stahování nebo portály, kde mají přístup ke svým údajům.

Objednávky si pak dělá každý diabetik zpravidla sám. Reporty jsou k dispozici za 14 nebo 28 dní, za delší období jsou již méně přehledné a nevyniknou v nich trendy. Je však třeba připomenout, že pro kontrolu používání senzorů je nutný souhrn za celé období od minulé návštěvy. Také je výhodné ukládat reporty od všech nemocných do jedné společné složky, sdílené s celým týmem, a navíc ještě k příslušnému dekurzu do ambulantního informačního systému.

Pokud ambulantní diabetolog uvažuje o tom, že bude moderní technologie ve své ambulanci preskribovat častěji, je s výhodou, pokud si nejprve vybere pouze jednu novinku, o kterou mají pacienti aktivní zájem, a s tou se naučí dobře pracovat. Využít přitom může i podporu distributora, který jej může zaškolit, a má také k dispozici různé edukační materiály, odpovědní obálky apod.

Důležité je, aby lékař veškeré výkony i preskribovaný materiál správně dokumentoval a vykazoval zdravotní pojišťovně, se kterou by se měl pokusit nasmlouvat vše, co bude využívat. V každém případě by měl diabetolog počítat s tím, že technologie vyžadují čas navíc, včetně e-mailové komunikace s pacienty, a že do budoucna možná bude hledat osobu, na kterou bude moci delegovat co nejvíce souvisejících činností. Také je velmi užitečné, aby si lékař pro elektronickou komunikaci s pacienty stanovil pravidla, v jakých časech a jakou formou pro ně bude k dispozici, a dodržování těchto pravidel po pacientech také vyžadoval.

Redakčně zpracováno s laskavým souhlasem MUDr. Barbory Doležalové, z INTENDIA kliniky, s. r. o., v Chrudimi a Katdery klinických oborů Fakulty zdravotnických studií Univerzity Pardubice, na základě jejího sdělení, které prezentovala na konferenci Novinky v diabetologii 2021 v pražském IKEM.