Bezpečná léčba osob s akutním koronárním syndromem a fibrilací síní

„S problematikou efektivní a bezpečné léčby se u pacientů s akutním koronárním syndromem a fibrilací síní lékaři setkávají dnes a denně – společný výskyt těchto patologií je frekventní a také velmi rozsáhlá studie GUSTO-1 ukázala, že recidiva infarktu myokardu je u pacientů s fibrilací síní dvojnásobná oproti osobám, které fibrilaci síní nemají,“ uvádí v úvodu svého příspěvku Z. Moťovská, odkazuje na zdroj Crenshaw BS et al. (J Am Coll Cardiol 1997;30:406–413) a zmiňuje i publikaci autorů Guo Y et al. (J Am Coll Cardiol 2012;60:2263–2270), v níž se jako předpokládaný mechanismus, stojící za touto koincidencí, uvádí působení zánětu, jenž přispívá k aktivaci leukocytů a trombocytů za podpory syntézy trombinu a fibrinogenu, s dalším rozvíjením protrombotického stavu. „A to jistě není pro nemocné s fibrilací síní žádoucí, čili je nutno vůči této situaci intervenovat,“ zdůrazňuje přednášející.

Studie s antikoagulancii věnující se této problematice

K porovnání bezpečnosti a účinnosti hojně diskutované duální antitrombotické/antikoagulační léčby oproti triple terapii (warfarinem, inhibitorem P2Y₁₂ a kyselinou acetylsalicylovou) již práce publikována byla (Cannon CP et al., N Engl J Med 2017;377:1513–1524) – studie RE-DUAL PCI hodnotila podávání přímého perorálního antikoagulancia (DOAC) dabigatranu u osob s FS po perkutánní koronární intervenci (PCI) a zařadila i 50,5 % subjektů s AKS. A u účastníků s FS po PCI prokázala nižší riziko krvácení právě po této duální léčbě s DOAC (v souvislosti s duální léčbou prokázala v porovnání s triple terapií non-inferioritu, co se týká rizika vzniku tromboembolických příhod).

„Je mi známo, že na mnoha českých pracovištích se do kombinace s DOACs či warfarinem u pacientů s akutním koronárním syndromem volí tikagrelor,“ pokračuje Z. Moťovská a upozorňuje s odkazem na promítanou tabulku výsledků analýzy z této studie (Oldgren J et al., Eur Heart J 2019;40:1553–1562), že oproti klopidogrelu byl u tohoto antiagregancia v obdobných situacích zaznamenán častější výskyt krvácení.

„Velmi korektní design měla i studie AUGUSTUS (Lopes RD et al., N Engl J Med 2019;380:1509–1524), z níž také můžeme také čerpat cenné poznatky o léčbě DOACs, a to i u nemocných s akutním koronárním syndromem bez provedené perkutánní koronární intervence,“ říká Z. Moťovská a kvituje na tomto klinickém hodnocení především vyvážená ramena ke komparaci, jednotnou délku léčby pacientů a použitou dávku apixabanu (2× 5 mg). „Kritéria pro zařazení či nezařazení pacientů nezvýhodňovala warfarin ani DOAC a odrážejí tak pacienty, které standardně léčíme v naší praxi,“ uvádí přednášející a shrnuje výsledky této léčby u pacientů s FS a po AKS nebo s PCI: duální léčba s apixabanem a inhibitorem P2Y₁₂ bez kyseliny acetylsalicylové vykázala méně krvácení a méně hospitalizací (bez rozdílu ve výskytu ischemických příhod), než tomu bylo u režimu s tímto DOAC a obsahujícího i antagonistu vitaminu K (warfarin) nebo kyselinu acetylsalicylovou (nebo oba tyto léky). Prof. Moťovská zdůrazňuje: „Co se týká analýzy pacientů zařazených pro akutní koronární syndrom, šlo o prespecifikovaná data“ – ve větvi s DOAC i kyselinou acetylsalicylovou/placebem byl zařazen stejný počet subjektů, a to těch s AKS bez PCI, s AKS a PCI i elektivně provedenou PCI. „Aktuálně do tisku přijatá publikace zmiňuje i významné snížení rizika výskytu velkých a klinicky relevantních nevelkých (CRNM) krvácení v těchto skupinách antikoagulovaných apixabanem,“ zmiňuje dále a upozorňuje přítomné kolegy na očekávaný článek v časopise Circulation. „Článek uvede i interakční p-hodnotu pro nahrazení warfarinu apixabanem v této léčbě, která ukazuje, že tato záměna nevede k nijak signifikantní změně ischemických endpointů. Kombinovaná léčba tímto DOAC a antiagreganciem je tedy účinná i bezpečná,“ dodává ještě Z. Moťovská. A ve stejném titulu se zanedlouho dozvíme i výsledky srovnání přidání kyseliny acetylsalicylové či placeba k této duální léčbě – oproti podání kyseliny acetylsalicylové nedochází s placebem k významnému navýšení rizika krvácivých příhod a v jednotlivých podskupinách nebyl prokázán ani nárůst počtu ischemických příhod.

Z. Moťovská uvádí také další zajímavou čerstvou informaci: „V časopise Circulation zanedlouho vyjde i analýza týkající se známých obav z trombóz stentu u těchto nemocných při nezařazení jednoho protidestičkového léku (kyseliny acetylsalicylové) – autoři v ní uvádějí počet pacientů, které je nutno léčit triple terapií, aby se zabránilo jedné trombóze stentu za 6 měsíců (222), přičemž však velké krvácení při podávání kyseliny acetylsalicylové nastane v tomto časovém období již u každého 41. nemocného.“

V prvním měsíci jsou nicméně tato data o něco málo odlišná – trombóze stentu se zabrání po léčení 176 osob a k velkému krvácení dojde až po léčení 100 pacientů.

Antikoagulovaný pacient je rizikový

„Každý pacient léčený antikoagulační terapií má vysoké riziko krvácení, podobně jako osoby léčené kombinovanou antikoagulační a antitrombotickou terapií,“ pronáší v závěru svého sdělení v pražském hotelu Pyramida Z. Moťovská a dodává: „Při kombinované léčbě je nutné posuzovat každého pacienta individuálně a stratifikovat také jeho riziko. Rozhodne-li se lékař ke kombinované léčbě přidat další protidestičkový lék, měl by tak učinit u pacienta, který je ve vysokém riziku ischemické příhody, souvisejícím s jeho koronarografickým nálezem.“

Existuje-li u pacienta po PCI riziko trombózy stentu a je třeba jí zabránit, ukazuje se, že benefit přidání druhého protidestičkového léku k duální terapii je nejvyšší v prvním měsíci po výkonu (viz Doporučené postupy ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu, 2018).

(red)