Evropské výsledky streamované do USA (and worldwide)

Jednou z evropských (a českých) stop na letošním kongresu American College of Cardiology (ACC) byla prezentace výsledků studie POPular TAVI, publikovaná nedávno v New England Journal of Medicine (Nijenhuis VJ et al., N Engl J Med 2020; 382:1696–1707). Na studii spolupracovalo i pracoviště 3. LF UK v Praze. Jednalo se o multicentrickou, randomizovanou, nezaslepenou studii srovnávající antikoagulační léčbu (s klopidogrelem nebo bez něj) u pacientů po implantaci aortální chlopně pomocí zaváděcího katétru (TAVI). I přes pokroky techniky využívané při provádění TAVI a nárůst podílu realizací těchto zákroků u populací se stále nižším rizikem zůstávají tyto výkony ještě stále spojeny s mnoha komplikacemi – velká a život ohrožující krvácení se objevují u 3–15 % těchto výkonů a iktus utrpí 1–8 % pacientů (Mack MJ et al., N Engl J Med 2019). Navíc zhruba 30 % nemocných podstupujících tuto léčbu trpí fibrilací síní a při této komorbiditě je riziko vzniku tromboembolické příhody po TAVI ještě vyšší. Jak tedy u TAVI postprocedurálně postupovat? Přinesla studie POPular TAVI nějaké odpovědi?

Otázka: „Co doporučovat u pacientů s fibrilací síní?“

V současnosti se v rámci časné léčby po TAVI využívají různé antitrombotické režimy. Doporučovaný přístup zahrnuje duální protidestičkovou terapii (DAPT) s kyselinou acetylsalicylovou a podávání thienopyridinu v iniciální fázi po provedení TAVI. Existují poznatky o tom, že monoterapie kyselinou acetylsalicylovou v této antikoagulační strategii nevykazuje inferioritu. U pacientů s fibrilací síní (FS) nebo jinou indikací k perorální antikoagulaci (OAC) navíc žádná doporučení pro takovou léčbu neexistují (i když vzhledem k vyššímu riziku krvácení je záhodno vystříhat se zde využívání triple terapie – DAPT + OAC). K redukci rizika cévní mozkové příhody či tromboembolismu tito nemocní vyžadují podávání OAC. Přidání protidestičkového léku k perorálnímu antikoagulanciu může snížit riziko tromboembolické komplikace, zvyšuje však nebezpečí krvácení (Kosmidou I et al., JACC Cardiovasc Interv 2019).

2 kohorty v 17 evropských centrech

První z kohort (n = 665) studie POPular TAVI zařazovala do tohoto klinického hodnocení pacienty se sinusovým rytmem (a tedy bez OAC před provedením TAVI), léčené po výkonu (v souladu s evropskými doporučeními z roku 2012) kombinací nízké dávky kyseliny acetylsalicylové s klopidogrelem (nebo bez něj). Kohorta B (n = 313) zahrnovala pacienty s indikací k OAC před výkonem (například pro fibrilaci síní, mechanickou náhradu mitrální chlopně), jimž se doporučuje podávat kombinaci antagonisty vitaminu K s kyselinou acetylsalicylovou či klopidogrelem. Tito nemocní byli randomizováni (v poměru 1 : 1) k léčbě pomocí OAC s klopidogrelem (po dobu 3 měsíců) či bez něj. Primárními cíli zde byly výskyt všech krvácení a krvácení bez vztahu k výkonu v horizontu 12 měsíců po TAVI. V sekundárním endpointu se zkoumal složený parametr daný výskytem úmrtí z kardiovaskulárních příčin, krvácení bez vztahu k výkonu, cévní mozkové příhody či infarktu myokardu během 12 měsíců po TAVI (sekundární endpoint 1) a úmrtí z kardiovaskulárních příčin, ischemického iktu či infarktu myokardu (sekundární endpoint 2). Testovala se non-inferiorita (kompozitních sekundárních ischemických příhod) a superiorita, co se týká výskytu krvácení (monoterapie OAC vůči léčbě OAC s klopidogrelem).

Odpověď kohorty B z POPular TAVI

V kohortě B studie se vyskytlo krvácení u 34 ze 157 zařazených pacientů léčených pouze OAC (21,7 %) a u 54 ze 156 léčených OAC s klopidogrelem (34,6 %), přičemž většina krvácivých příhod byla lokalizována v místě penetrace těla při TAVI. Krvácení nesouvisející s výkonem se vyskytlo u 34 subjektů s monoterapií OAC (21,7 %) a u 53 osob s kombinovanou léčbou (34,0 %). Většina krvácení se objevila během prvního měsíce po TAVI a byla klasifikována jako mírná. Příhoda hodnocená v rámci složeného sekundárního cíle 1 se vyskytla u 49 pacientů s antikoagulační monoterapií (31,2 %) a u 71 jedinců léčených OAC s klopidogrelem (45,5 %). Tento rozdíl činí −14,3 procentních bodů (95% CI pro non-inferioritu, −25,0 až −3,6; podíl rizika, 0,69; 95% CI pro superioritu, 0,51 až 0,92). Příhoda sledovaná v rámci sekundárního cíle 2 byla zaznamenána u 21 pacientů s OAC (13,4 %) a 27 s OAC + klopidogrel (17,3 %).

Na základě analýzy ročních dat kohorty B tohoto multicentrického klinického hodnocení je tedy možno konstatovat, že u antikoagulovaných pacientů podstupujících TAVI byla incidence závažného krvácení v době 1 měsíce i 1 roku nižší, bylo-li jim postprocedurálně podáváno samotné perorální antikoagulans, než když byli léčeni OAC v kombinaci s klopidogrelem. Kromě warfarinu byla v obou podskupinách kohorty B podávána přímá perorální antikoagulancia (DOACs), a to 23,4 % pacientům s monoterapií a 29,5 % osobám v kombinaci s klopidogrelem (apixaban u 9 % z podskupiny OAC, respektive u 16 % s OAC a klopidogrelem).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu ACC 2020 virtuálně přednesl:
Dr. Vincent J. Nijenhuis
Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, Nieuwegein, Nizozemsko