Změní výsledky studie COACT doporučení pro léčbu?

Studie COACT si kladla za cíl prokázat, zda u pacientů s manifestní srdeční zástavou, vzniklou mimo zdravotnické zařízení sekundárně při defibrilovatelném srdečním rytmu a bez průkazu elevací úseku ST na EKG po obnovení spontánní cirkulace (ROSC), vykazuje okamžitě provedená angiografie se záměrem k revaskularizaci superioritu vůči později realizované angiografické léčbě. Jejím cílem bylo srovnat bezpečnost a účinnost indikované emergentní koronární angiografie pomocí perkutánní koronární intervence (PCI) s odloženou angiografií u osob s manifestní srdeční zástavou zaznamenanou mimo zdravotnické zařízení. Ovlivní nějak její závěry guidelines pro léčbu těchto nemocných?

Klinické hodnocení COACT se věnovalo objasnění důležité problematiky – a to zda je výsledek léčby osob se zástavou srdeční činnosti typu non-STEMI ovlivněn časovým odstupem angiograficky asistovaného zákroku od absolvované příhody (Abella BS, Gaieski DF. Editorial: Coronary Angiography After Cardiac Arrest — The Right Timing or the Right Patients? N Engl J Med 2019; [Epub ahead of print]). Šlo o případy zástavy vzniklé sekundárně mimo zdravotnické zařízení při defibrilovatelném rytmu a bez průkazu elevací úseku ST po ROSC.

Studijní populace a hodnocená léčba

Vhodní pacienti byli do studie randomizováni v 19 holandských nemocnicích v poměru 1:1, a to k emergentní angiografii (n = 273) či později realizovanému angiografickému výkonu (n = 265). Ve větvi s odloženou angiografii byla koronární angiografie provedena po neurologickém zotavení pacienta, obecně poté, co byl nemocný přeložen z jednotky intenzivní péče. Medián doby do angiografického vyšetření po proběhlé zástavě srdce činil u emergentních případů 2,3 hodiny oproti 121,9 hodiny u odložené angiografie. Účelem angiografického výkonu byla revaskularizace veškerých existujících culprit lézí, a to pomocí PCI či bypassováním štěpem koronární arterie. Co nejdříve byl zahájen cílený management tělesné teploty.

Celkem bylo do studie zařazeno 538 subjektů (20 % žen) s mediánem věku 65 let, sledovaných po střední dobu 90 dní. Mezi zařazovací kritéria byl zvolen iniciální defibrilovatelný srdeční rytmus, bezvědomí po ROSC, stav bez elevace úseku ST na EKG po ROSC, ke kritériím pro nezařazení patřil infarkt myokardu s elevací úseku ST (STEMI), šok a zřejmá nekoronární příčina srdeční zástavy.

K srdeční zástavě došlo u 78 % subjektů s mediánem času mezi zástavou a ROSC 15 minut, střední hodnota Glasgow Coma Score (GCS) při hospitalizaci byla 3, průměrné pH 7,2 a emergentní PCI výkon byl proveden u 33,0 % a k odložení angiografie se přistoupilo u 24,2 % pacientů. Závažnost onemocnění koronárních tepen (CAD) byla angiograficky hodnocena následovně: nevýznamné CAD: 35 %, postižení jedné tepny: 28 %, postižení dvou arterií: 20 %, postižení tří arterií: 17 %, akutní trombotická léze: 5 %.

Výsledky a závěry

K hlavním výsledkům této ambiciózní studie patří porovnání dosažení primárního cíle subjekty, a sice přežití 90 dní, které bylo zaznamenáno v 64,5 % případů u okamžitě realizované angiografie vs. 67,2 % u odloženého zákroku (p = 0,51). K sekundárním cílům patřilo srovnání následujících parametrů u emergentní vs. odložené angiografie: přežití s dobrou cerebrální aktivitou či mírným/středním omezením: 62,9 % vs. 64,4 % (p > 0,05), přežití do ukončení hospitalizace: 65,2 % vs. 68,7 % (p > 0,05), velké krvácení dle TIMI: 2,6 % vs. 4,9 % a nutnost transplantační terapie ledvin: 2,9 % vs. 4,2 %.

Výsledky studie COACT ukazují, že okamžitá angiografie se záměrem k revaskularizační léčbě nevykazuje u pacientů se srdeční zástavou typu non-STEMI, vzniklou sekundárně mimo zdravotnické zařízení při defibrilovatelném rytmu, superioritu oproti odloženému angiografickému zákroku (Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST-Segment Elevation; N Engl J Med 2019; [Epub ahead of print]). Jen u 5 % takto nemocných přitom byl k dispozici angiografický důkaz o existenci trombotické léze.

Odklad angiografického zákroku u těchto pacientů by tak neměl mít nijak zásadní vliv na výsledek léčby. Jedná se o velmi významná zjištění, která pravděpodobně budou mít i vliv na obsah guidelines souvisejících s touto problematikou.

Zpracováno ze sdělení, které v New Orleans na výročním kongresu American College of Cardiology (ACC 2019) 18. března 2019 prezentoval:
Dr. Jorrit Lemkes
Universitair Medische Centra (Amsterdam UMC), Amsterdam, Holandsko