Jak se léčí diabetes (nejen) v ČR?

Pro historický kontext připomeňme úvodem známou studii UKPDS, která řešila z dnešního pohledu otázku až bizarní, tedy zda má vůbec smysl u diabetiků snižovat hladinu glykemie. Výsledky jasně ukázaly, že u nemocných s diabetem 2. typu (DM2) má léčba perorálními antidiabetiky, v tomto případě deriváty sulfonylurey, jednoznačně smysl a že ještě významnější vliv na kompenzaci měla kombinace s inzulinem.

Dietou se k cílovým hodnotám HbA_1c pacienti zpravidla nepřiblíží

Pacienti byli v této studii rozděleni do tří skupin. V první byli nemocní bez antidiabetické farmakoterapie pouze na dietě, ve druhé byli zařazeni pacienti léčící se konvenčním inzulinem a třetí skupina byla léčena deriváty sulfonylurey, k nimž se později dle výsledků glykemie nalačno (FPG – fasting plasma glucose) popřípadě přidával inzulin.

Sledování trvalo šest let. Při pohledu na graf, zobrazující u pacientů zařazených do studie hodnotu HbA_1c, je zjevné, že v šestém roce sledování od diagnostiky diabetu na tom z pohledu dosahování cílových hodnot byla nejhůře skupina nemocných s nefarmakologickou léčbou; nejlépe se „umístili“ naopak pacienti s kombinací derivátů sulfonylurey a inzulinu. S nárůstem hmotnosti to podle očekávání dopadlo naopak – největší přírůstky bylo možné pozorovat u pacientů s kombinační léčbou, nejmenší u nemocných na dietě (Wright A et al. Diabetes Care 2002;25:330–336).

Pokud bychom na výsledky studie UKPDS aplikovali dnešní cílové hodnoty HbA_1c (pod 53 mmol/mol), zjistíme, že ve skupině pacientů léčených pouze inzulinem dosáhlo cílové hodnoty HbA_1c jen něco málo přes 30 %. Ve skupině léčené kombinací derivátů sulfonylurey a inzulinu splnilo cíl necelých 50 % pacientů, což ani z dnešního pohledu není špatné. Nejmenší podíl diabetiků dosahujících cílového HbA1c byl ve skupině na dietě (cca 20 %).

Novějších dat, která by porovnávala úroveň léčby diabetiků v různých zemích, bohužel mnoho není. Určitý obrázek si můžeme udělat z výsledků studie PANORAMA, která probíhala v 9 zemích EU a Turecku mezi lety 2009–2010 a bylo do ní zařazeno 5 817 osob s DM2.

Průměrný věk pacientů ve sledovaném souboru činil 64,9 roku, BMI se pohyboval kolem 30,3 kg/m². Dle výsledků je zřejmé, že čím větší počet perorálních antidiabetik pacienti užívali, tím horší měli kontrolu HbA_1c; nejhůř na tom v této studii byli nemocní s „injekční léčbou“ (inzulinoterapie nebo GLP-1 RA – agonisté receptorů pro GLP-1). Z pohledu dosažené kompenzace na tom byla nejlépe skupina nemocných pouze s nefarmakologickou léčbou. Při porovnání úrovně léčby v jednotlivých zemích se ukázalo, že nejlepších výsledků kompenzace dosahují diabetici v Nizozemí, kde se dařilo dosáhnout cílových hodnot HbA_1c u tří čtvrtin pacientů, přičemž průměrný HbA_1c činil 48,6 mmol/mol. Nejhůře dopadlo Turecko, kde cíle 53 mmol/mol dosáhla méně než polovina nemocných (konkrétně 48 %) a průměrný HbA_1c činil 57,4 mmol/mol. Dodejme, že průměrný glykovaný hemoglobin celého studijního souboru pacientů zařazených v různých zemích dosahoval 52 mmol/mol.

Jaké výsledky dosahují diabetici v ČR?

Z ČR pochází průřezová studie zaměřená na kompenzaci diabetu a postprandiální glykemii (tzv. bagetová studie), která byla provedena v roce 2012. Do tohoto hodnocení bylo zařazeno 1 055 nemocných s DM2, přičemž výběr byl nastaven tak, aby představovali reprezentativní vzorek populace DM2. Průměrný HbA_1c celého souboru činil 61,5 mmol/mol, u diabetiků s PAD (n = 763) dosahoval průměrně 55,6 mmol/mol, při léčbě inzulinem (n = 292) v průměru 71,3 mmol/mol. Průměrný BMI v celém souboru činil 30,6 kg/m². Pacientům byla nejprve změřena glykemie nalačno, pak dostali standardizovanou snídani – bagetu Crocodille, která představovala příjem 268,4 kcal (obsahovala 11,52 g proteinu, 22,70 g sacharidů, 16,6 g lipidů), a následně se jim po dvou hodinách měřila postprandiální glykemie.

Pokud se studijní populace stratifikovala podle hodnoty HbA_1c, cílové hodnoty pod 53 mmol/mol dosahovalo přibližně 36 %. Asi dalších 20 % pacientů mělo HbA_1c pod 60 mmol/mol, což je ještě akceptovatelná hodnota. HbA_1c nad 60 mmol/mol byl naměřen u necelé poloviny nemocných.

Při rozdělení podle typu léčby byla však míra dosahování cílových hodnot dramaticky odlišná. Ve skupině diabetiků 2. typu léčených inzulinem byly cílové hodnoty HbA_1c pod 53 mmol/mol naměřeny jen u 10 % nemocných a přibližně dalších 25 % mělo HbA_1c v rozmezí 53–60 mmol/mol. Z podskupiny pacientů léčených PAD dosáhlo přísnějšího cíle (pod 48 mmol/mol) 25 % z nich, dalších 20 % mělo kompenzaci HbA_1c do 53 mmol/mol a přibližně stejné množství dosahovalo HbA_1c 53–60 mmol/mol (Janíčková Žďárská D et al. Diabetes Ther 2018;9:665–672).

Co ukázala studie DIAINFORM u pacientů léčených inzulinem?

Bližší obrázek o výsledcích léčby diabetiků vyžadujících inzulinoterapii nabízí průřezová studie DIAINFORM, která probíhala od ledna 2015 do dubna 2016 v podmínkách běžné klinické praxe ve 141 centrech v ČR a SR. Celkem byla analyzována data téměř 1 500 diabetiků 1. i 2. typu. Studie se účastnilo 425 pacientů s DM1 (z toho 285 v ČR), jejichž průměrný věk činil 45,9 roku a BMI v průměru dosahoval 35,8 kg/m². Diabetes u nich trval v průměru 12,1 roku a léčba inzulinem probíhala 5,8 roku.

Z diabetiků 2. typu bylo do studie zařazeno 1 034 osob (z toho 702 v ČR), jejichž průměrný věk byl 63,9 roku a BMI činil 31 kg/m². Diabetes u nich trval v průměru 12,4 roku a léčba inzulinem probíhala 5,8 roku (intenzifikovaný režim – IIT využívalo 43,5 %, bazální inzulin + perorální antidiabetika 30,1 % a premixovaný inzulin 23,5 % osob s DM2).

Cílovou hladinu HbA_1c < 53 mmol/mol dosáhlo 29,9 % diabetiků 1. typu. Naopak neuspokojivé hodnoty (HbA_1c nad 60 mmol/mol) měla o něco více než polovina nemocných s DM1, přičemž průměrná hodnota HbA_1c v této skupině činila 62,3 mmol/mol.

Z diabetiků 2. typu vykazovalo cílový HbA_1c < 53 mmol/mol souhrnně 33,4 % pacientů, zatímco hodnoty vyšší než 60 mmol/mol byly zaznamenány u cca 40 % osob s DM2. Průměrná hodnota HbA_1c u DM2 činila 60,2 mmol/mol. Při hodnocení dosahování cílové kompenzace pacientů s DM2 podle použitého inzulinového režimu se ukázalo, že nejlepší výsledky měla skupina s bazálním inzulinem a PAD (cca 36 %), u premixovaných inzulinů dosahovalo hodnot HbA_1c < 53 mmol/mol kolem 30 % DM2, zatímco u intenzifikovaného inzulinového režimu to bylo cca 24 %.

Studie dokumentuje klinickou inercii

I když výsledky studie DIAINFORM dokládají, že úspěšnost inzulinové léčby diabetiků je v České republice podobná jako v jiných zemích, situace stále není uspokojivá. Navzdory řadě moderních možností léčby velká většina diabetiků 1. i 2. typu v ČR stále nedosahuje cílových hodnot HbA_1c, a proto je nadále potřeba snažit se zlepšovat jejich kompenzaci.

Ukazuje se, že ani po mnoha letech od studie UKPDS se účinnost inzulinových režimů na dosahování cílové kompenzace u diabetiků 2. typu v reálné klinické praxi příliš nezměnila. Jak ukazují výsledky studie DIAINFORM, podíl pacientů s DM2, dosahujících hodnot HbA_1c < 53 mmol/mol, byl velmi podobný (Brož J et al., Diabetes Ther 2019;10:1181–1188).

Klinickou „inercii“ diabetologů ke změnám v nastavení inzulinoterapii a potřebě intenzifikace léčby pak mimo jiné dokumentuje minimální rozdíl mezi hodnotami HbA_1c v okamžiku zařazení do studie DIAINFORM a anamnestickými záznamy v průběhu 36 měsíců před začátkem studie. Zlepšení glykovaného hemoglobinu u DM1 dosahovalo za 3 roky pouze 2,1 mmol/mol a u DM2 činilo 2,8 mmol/mol.

Analýza amerického registru NHANES

Jednou z největších studií, popisujících změny výsledků léčby diabetiků v čase, je analýza registru amerického registru NHANES. Do tohoto hodnocení byla zařazena data 6 653 osob starších 20 let (vyloučeny byly těhotné ženy), přičemž investigátoři posuzovali výsledky léčby mezi lety 1999–2018. Vyplývá z nich, že v roce 1999 dosahovalo hodnoty HbA_1c < 53 mmol/mol cca 44 % všech diabetiků v USA, mezi lety 2003–2010 jejich podíl vystoupal na 56–57 %, nicméně od roku 2011 se pohybuje opět jen lehce na 50 % (51,8 % mezi lety 2011–2014 a 50,5 % mezi lety 2015–2018). Diabetiků, kteří dosahují hodnoty 64 mmol/mol, je pak v USA dlouhodobě cca 75 % (Fang M et al. N Engl J Med 2021;384:2219–2228).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2021“ přednesl: 
MUDr. Jan Brož 
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha